Ennen koronapandemiaa infektiotautien asiantuntijoiden keskuudessa vallitsi konsensus siitä, että kasvomaskeista ei ole merkittävää hyötyä hengitystieinfektioiden torjunnassa väestötasolla.
Tämä oli myös terveysjärjestöjen, kuten WHO:n, CDC:n ja Robert Koch -instituutin linjaus vielä alkuvuodesta 2020. Pohjana tälle oli useita RCT- eli satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa oli ollut yhteensä tuhansia ihmisiä. Syksyllä 2020 ilmestyi arvovaltainen Cochrane-katsaus, joka veti yhteen nämä aiemmat tutkimukset ja päätyi samaan lopputulemaan. Myöskin WHO:n ennen koronapandemiaa tehdyssä influenssapandemiasuunnitelmassa todetaan, että maskeilla tuskin on vaikutusta taudin leviämiseen.
Suomessa keväällä 2020 professori Marjukka Mäkelältä STM:n toimesta tilattu selvitys noudatti samaa linjaa eikä meillä maskisuositusta silloin annettu. Olin tuolloin hyvin ylpeä Suomesta, että kuuntelemme tiedettä emmekä menneet mukaan muiden maiden hypetykseen, joka oli vailla riittävää tieteellistä pohjaa. Ilo oli kuitenkin lyhytaikainen.
Mitä korona-ajan tutkimus sanoo maskien tehosta?
Koronapandemian aikana on toistaiseksi tehty ja julkaistu kaksi laajaa RCT-tason tutkimusta. Näistä ensimmäistä, Tanskassa tehtyä maskitutkimusta, kritisoitiin laajasti median toimesta muun muassa sen kestosta, otoskoosta, toteutusajankohdasta ja siitä, ettei osallistujien maskien käyttöä valvottu tarpeeksi hyvin.
Tutkimuskysymys kuitenkin oli se, vähentääkö maskisuositus tartuntoja 50% tai enemmän, ja tähän tutkimus vastasi. Tulos oli myöskin linjassa aiempien vastaavien tutkimusten kanssa (marginaalinen hyöty tai ei sitäkään). Kritiikki tutkimusta kohtaan sinällään ei voi koskaan kumota aiempaa konsensusta vaan lisää tutkimusta tarvitaan.
On harmillista, että erilaisten interventioiden, kuten maskien ja muiden käytettyjen rajoitustoimien vaikutuksista ei ole laajemmin tehty RCT-tason tutkimuksia.
Toinen paljon huomiota saanut RCT-tutkimus tehtiin Bangladeshissa, ja sen ehdittiin jo uutisoida osoittavan, että maskit vähentävät tartuntoja (11%) jo ennen kuin tutkimus oli vertaisarvioitu. Kun tutkimuksen data saatiin tarkasteltavaksi, osoittautui, että maskien käyttöön kannustavissa kylissä todettiin vain 20 tartuntaa enemmän yli 340 000 henkilön joukossa 8 viikon aikana. Kangasmaskeja käyttäneissä ryhmissä eroa ei ollut lainkaan havaittavissa.
Se, että ero näkyi vain iäkkäillä, herätti kysymyksiä mahdollisista sekoittavista tekijöistä. Interventio tässä tutkimuksessa oli monimutkainen ja käsitti koulutusta muista tartuntojen ehkäisytoimista maskien käytön lisäksi, kuten sosiaalisen etäisyyden pitämistä. Jotta maskien käytön vaikutus saataisiin esiin, interventioiden tulisi erota vain maskien käytön osalta.
Dataa tarkemmin analysoitaessa osoittautui, että maskeja käyttävissä kylissä pidettiin enemmän etäisyyttä kuin kontrollikylissä. Vaikka tutkimuksessa oli yhtä paljon kyliä eri ryhmissä, henkilölukumäärässä oli suhteellisen suuri 8%:n ero. Ero johtui siitä, että tutkimushenkilökunta tavoitteli selvästi vähemmän talouksia kontrolleina toimivissa kylissä kuin kylissä, joihin interventio kohdistui. Kontrollikylissä myös vastausaktiivisuus oli pienempi.
Kun nämä seikat ottaa huomioon, on selvää, että ei voida tehdä johtopäätöstä, että 20 tartunnan eroa selitti maskien käyttö. Lisäksi maskien käytön todettiin laskeneen merkittävästi tutkimusryhmän poistuttua paikalta. Tarkempaa analyysiä tutkimuksesta löytyy täältä, täältä ja täältä.
Tämän tutkimuksen uusintaa ja erään toisen vastaavan laajan tutkimuksen tuloksia vielä odotellaan, mutta niissä tulokset näyttävät viivästyneen. On harmillista, että erilaisten interventioiden, kuten maskien ja muiden käytettyjen rajoitustoimien vaikutuksista ei ole laajemmin tehty RCT-tason tutkimuksia. Nyt korona-aikana kun meillä olisi ollut siihen hyvä tilaisuus. Kaikilla rajoitustoimilla etenkin pitkittyessään on jotain yhteiskunnallista haittaa, joten niiden hyöty/haittasuhde olisi tärkeä selvittää jatkoa ajatellen.
Näytön tasot maskitutkimuksessa
Maskeista on julkaistu vuosien saatossa runsaasti erilaisia tutkimuksia eri tasoilla (Kuva 1). Jonkinasteista näyttöä maskien hyödyistä on saatu mekanistisista kokeista sekä joistakin havainnoivista tutkimuksista. Tällaisia vaikutuksia ei ole kuitenkaan pystytty vahvistamaan satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimusasetelmissa tai niistä tehdyissä meta-analyyseissä.
Havainnoivissa tutkimuksissa on aina sekoittavia ja vinouttavia tekijöitä, jotka vaikuttavat lopputulokseen ja jotka pitäisi nimenomaan RCT:llä eliminoida. Käytännön arki on myöskin aina hyvin erilaista kuin laboratorio-olosuhteet.
Tieteessä eniten painoarvoa annetaan korkeimman tason näytölle eli näytölle, jota on saatu satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista (RCT) ja niistä tehdyistä systemaattisista katsauksista ja meta-analyyseistä. Kun Danmask ja Bangladesh -tutkimusten tulokset meta-analysoidaan aiempien maskitutkimusten kanssa, johtopäätös ei muutu. Suomalaisten alan asiantuntijoiden enemmistö ei pidäkään korona-aikana maskeista saatua näyttöä riittävänä kumoamaan aiempaa konsensusta.
Analogiaa voi hakea lääketutkimuksista: on jonkin verran puoltavaa näyttöä esimerkiksi ivermektiinin potentiaalisesta tehosta koronavirukseen laboratoriokokeissa. Samoin sen käytöstä koronan hoitomuotona innostuttiin joidenkin havainnoivien tutkimusten perusteella, mutta huolellisesti tehdyissä RCT-tutkimuksissa näyttöä invermektiinin positiivisista vaikutuksista ei ole löytynyt.
Maskien osalta maskien pärskeitä estävä ja partikkeleita suodattava toimintamekaniikka on meille niin looginen, että ajattelemme helposti maskien toimivan kunhan vain käytämme niitä oikein huolimatta tutkimusnäytöstä. Sekä ivermektiini että kasvomaskit ovat kuitenkin molemmat interventioita, joiden hyötyjä ja haittoja tulee arvioida täysin samoilla periaatteilla kuten kaikkia muitakin kansanterveyden interventioita tai lääkehoitoja.
Kansanterveyttä parantavan intervention menestyksekäs käyttöönotto etenee yleensä seuraavien vaiheiden kautta:
- Laboratoriossa tutkitaan mekanismia ja se todetaan järkeenkäyväksi (mekanistinen vaikutus)
- Se viedään eteenpäin kliinisiin testeihin, todetaan turvalliseksi ja laboratoriomittareilla tehokkaaksi
- Toteutetaan RCT, mielellään useampi, ja todetaan intervention olevan tehokas tilastollisesti merkitsevällä tavalla
- Interventio viedään populaatioon ja sen vaikutus nähdään selvästi. Tulee olla myös havaittavissa että jos intervention ottaa pois, tilanne muuttuu pahempaan suuntaan (kausaliteetti). Tällaisia tilanteita on nähty esimerkiksi jos konflikti on keskeyttänyt rokotusohjelman tai jos HIV:n estolääkitys on keskeytynyt.
Nämä kaikki vaiheet ovat toteutuneet menestykkäästi esimerkiksi HIV:n estolääkityksen tai rokotusohjelmien kohdalla. Maskien osalta täyttyy oikeastaan vain ensimmäinen vaihe.
Koronapandemian aikana on saatu runsaasti dataa alueilta, joissa maskeja on käytetty laajasti sekä sisällä että ulkona ja joissa ei tai käyttö on ollut rajattua. Hyödyn pitäisi jo näkyä seurantadatassa.
Huomionarvoista nimittäin on, että useissa maissa, joissa on ollut jopa maskipakko, epidemia on siitä huolimatta levinnyt huomattavan nopeasti eikä eroja ole voitu havaita niihin maihin, joissa maskeja on käytetty vähemmän tai ei lainkaan. Samoja havaintoja maskien tehottomuudesta väestötasolla on tehty espanjantaudista alkaen.
Mikä on saanut päättäjiä toimimaan toisin?
Tieteellisen näytön taso maskeista on siis hyvin heikkoa, mutta Suomikin päätyi lopulta niitä suosittelemaan. Miten tähän oikein päädyttiin ja ennen kaikkea, miksi maskisuosituksesta on niin vaikea luopua?
Maskeja on esimerkiksi perusteltu hyvänä keinona pitää yllä ihmisten kriisitietoisuutta, jotta se keinoista paras, etäisyyksien pitäminen pysyisi paremmin mielessä. Syyksi on esitetty myös solidaarisuuden osoittamista tai sitä, että näin pelkäävät ihmiset uskaltautuvat maskitettuina paremmin palvelujen pariin, jolloin vaikutuksia talouteen voitaisiin vähentää. Väestötason toimenpiteet eivät kuitenkaan koskaan saisi olla näin kevyin perustein tehtyjä, sillä haitattomia ne eivät koskaan ole.
Ehkä totuus näytön huonosta tasosta on tiedetty, mutta maskit on nähty helppona ja halpana keinona “tehdä jotain”, koska kansa vaatii toimenpiteitä. Todennäköisesti taustalla on ollut ainakin osittain lehdistön, sosiaalisen median ja opposition paine sekä asiantuntijaryhmänä esiintyneen Eroon koronasta -ryhmän kannanotot sekä ryhmään kuuluvien tutkijoiden tekemä myöhemmin virheelliseksi todettu meta-analyysi.
Voi myös olla, että maskien ajateltiin toimivan juuri sen verran epidemian hidastamisessa, ettei kalliimpiin toimenpiteisiin kuten tehohoitopaikkojen määrän nostamiseen tarvitse mennä. Tähän on viitattu ainakin Eroon koronasta -ryhmän piirissä, jonka tiedetään tarjonneen osaamistaan hallitukselle korona-ajan alusta alkaen. Ryhmässä ei kuitenkaan ole yhtään infektiotautien asiantuntijaa.
Myös monet median kautta annetut yksittäiset lausunnot esimerkiksi HUSin päällikkötasolta tai muilta korona-asiantuntijoina haastatelluilta henkilöiltä saattoivat vaikuttaa, koska asiantuntijuuden tasoja on vaikea maallikon tunnistaa.
Oma roolinsa on varmasti ollut eräillä tieteellisillä julkaisuilla, joissa on vakuuteltu maskien hyötyjä ilman näyttöä (näistä myöhemmin lisää) tai joiden taso vastaa mielipidekirjoituksia. Kun ihminen, jolla ei ole vahvaa aiempaa osaamista alalta lukee julkaisua, jossa maskien väitetään toimivan eikä tunnista artikkelin tasoa tai tunne alan aiempaa tieteellistä tutkimusta, hän ei osaa kyseenalaistaa lukemaansa ja nähdä sen mahdollisia puutteita. Puhumattakaan siitä, että osaisi asettaa sen oikeaan asemaan kyseisellä tutkimusalalla.
Kuitenkin, kun maskien tehon kyseenalaistaminen yhdistettiin niin vahvasti koronadenialismiin, on siitä vaikea nyt selvitä kasvoja menettämättä.
Merkittävä vaikutuksensa päättäjiin on varmasti ollut myös kansainvälisten organisaatioiden poliittisen paineen alla muuttuneilla virallisilla linjauksilla, ja omien kansallisten asiantuntijoiden osaamiseen ei ole uskallettu luottaa. Olisi kuitenkin tärkeää tunnistaa kansainvälisten organisaatioiden päätöksenteon ongelmat.
WHO ei vielä alkuvuodesta 2020 suositellut maskeja aiempaan näyttöön perustuen ja sittemmin ensimmäinen ohjeistus maskeista kohdistui vain henkilöihin, joilla on sairauden oireita tai jotka ovat lähikontaktissa sairaisiin. Tuolloin vielä myönnettiin näytön puutteellisuus. Myöhemmin WHO suositteli jopa kangasmaskejakin. Tämän hetkinen WHO:n virallinen viestinnän linjaus edelleen puoltaa maskeja, mutta kuitenkin järjestön oma katsaus tuo esiin sen, että näyttö hyödyistä on puutteellista.
On edelleen jossain määrin epäselvää, miksi näiden kansainvälisten organisaatioiden linjaukset pikkuhiljaa muuttuivat maskeja puoltavaan suuntaan ilman näyttöä ja pian maskeja suositeltiin kaikille, jopa pikkulapsille. Voimakkaat vetoomukset kansan ja median piirissä varmasti vaikuttivat kansainväliselläkin tasolla, kun yhtäkkiä joka puolella vaikutti olevan maskeja puoltavaa tietoa.
Aasialaisten kuuliaisuudesta maskien käyttäjinä ja eräiden autoritaaristen maiden alkuvaiheen onnistuneista tukahduttamistoimista saatettiin myös haluta ottaa oppia. Kohta oltiinkin tilanteessa, jossa maskien hyötyjä ei enää saanut kyseenalaistaa lainkaan, kun asia politisoitui ja maskien kritisointi yhdistettiin trumpilaisuuteen ja koronadenialismiin, mikä sai monet alan asiantuntijat hiljenemään.
Tämä kertoo siitä, miten hankalaa päätöksenteko kansainvälisissä organisaatioissa voi olla, kun eri maiden edustajilla voi olla erilaisia motiiveja ja tavoitteita, ja päätöksissä joudutaan usein tekemään kompromisseja. Etenkin Yhdysvalloissa poliittinen paine koronan hoidossa oli valtava, koska maassa käytiin juuri presidentinvaaleja. Tästä oli kuitenkin myös positiivisia seurauksia – Trumpin toinen kausi vesittyi todennäköisesti hyvin pitkälti koronapandemian ansiosta.
Kuitenkin, kun maskien tehon kyseenalaistaminen yhdistettiin niin vahvasti koronadenialismiin, on siitä vaikea nyt selvitä kasvoja menettämättä. Tämä on johtanut esimerkiksi siihen, että laadultaan heikkoja tutkimuksia on julkaistu tukemaan aiempia väitteitä.
Mitä tapahtui tieteen tasolle?
Yksi alan asiantuntijoiden keskuudessa keskustelua herättänyt aihe on ihmetys siitä, mitä tapahtui tieteen tasolle korona-aikana. Useita huonotasoisia julkaisuja on päässyt läpi niin maskeista, long covidista kuin koulusuluistakin. Julkaisuissa on saatettu esimerkiksi esittää väitteitä, joita ei ole osoitettu toteen tai julkaisuissa on ilmennyt tutkimusten väärintulkintaa.
Eräässä maskien käyttöä kouluissa kritisoineessa julkaisussa todetaan, että ennen koronapandemiaa oli yleinen konsensus siitä, että kasvomaskeista ei ole hyötyä hengitystieinfektioiden ehkäisyssä. Julkaisussa jatketaan samaan hengenvetoon, että tilanne muuttui keväällä 2020, jolloin yhtäkkiä olikin selvää, että maskit ovat yksi parhaita keinoja ehkäistä tartuntoja.
Vastaavaa maskien tehon toistelua näkee myös muissa julkaisuissa ilman, että näyttöä esitetään, ja asiantuntijoiden keskuudessa arvellaankin, että taustalla on ollut esimerkiksi se, että ei ole haluttu julkaista mitään yleistä mielipidettä vastaan. Ote yllämainitusta julkaisusta:
During the time of school-closures (from about the middle of March into April and/or May 2020) it became clear that face masks covering mouth and nose in closed public spaces (public transportation, stores, restaurants etc.) are an effective means of preventing the spread of the virus and thus, the worsening of the pandemic. This had not been clear at the time when the pandemic started in most countries (February 2020), as institutions such as the World Health Organization (WHO), the US Centers of Disease Control and Prevention (CDC) and, for example, the German Robert-Koch-Institut (RKI), as well as many governments across the globe, did not recommend the use of face masks to fight Covid-19.4
Upon the reopening of schools in April and May, this situation had changed [2], [26], [45], and by June 2020 there was no longer any doubt (see Fig. 1 ) that wearing face masks is one of the most effective preventive measures people can take to protect themselves and others from becoming infected with the virus [65].
Kaikki akateemisen koulutuksen omaavat tietävät, että tiede ei toimi näin. Yleisesti tosiasiana alalla pidetty seikka ei muutu hetkessä varsinkaan ilman tutkimusnäyttöä, mutta myöskään yksi tutkimus ei vielä tilannetta muuta. Tarvittaisiin lisää tutkimusta, jotta aiempi konsensus voidaan kumota.
Toinen lieveilmiö ovat olleet huonolaatuiset tutkimukset. Tästä esimerkkinä on CDC:n hiljattain tekemä maskeja puoltanut puhelintutkimus. Tutkimuksessa soitettiin koronatestissa käyneille ihmisille. Heiltä kysyttiin, käyttivätkö he maskia ja tämän perusteella tehtiin johtopäätös, että maskit toimivat.
Tutkimus sai ymmärrettävästi valtavasti kritiikkiä osakseen, sillä se ei täyttänyt tieteellisyyden mittareita millään tavalla. Esimerkiksi puhelimeen vastasi vain pieni osa, noin 10% henkilöistä, joille soitettiin, joten jo pelkästään tämä kyseenalaistaa tutkimuksen luotettavuuden. Myöskään tieteen periaatteisiin ei kuulu että luotetaan pelkästään ihmisen itse ilmoittamaan tietoon, sillä siinä on suuri virheen mahdollisuus.
Tämän kaiken pohjalta voi todeta, että maallikon on vaikea arvioida tutkimusten luotettavuutta itse, asettaa yksittäistä tutkimusta osana koko alan tutkimuskenttää ja vetää oikeita johtopäätöksiä.
Siksi onkin oleellista, että poliitikot kuuntelevat tarkalla korvalla kansallisten asiantuntijaorganisaatioiden kokeneimpien ammattilaisten perustelut näkemyksilleen. Maallikko voi helposti itse julkaisuihin perehtymällä luulla, että maskeista tai koulusuluista on hyötyä, tai että long covid on uusi kansantauti. Tarvitaan vuosien kokemusta alan tieteellisestä tutkimuksesta ja mukanaoloa tiedeyhteisössä, jotta osaa laittaa kunkin julkaisun sille kuuluvaan rooliin tieteen kentällä.
Myös yksittäinen tiedeyhteisön jäsen voi aina erehtyä tutkimuksen luotettavuudesta – tämän vuoksi asiantuntijaorganisaatioiden yhteistyönä tekemät linjaukset ovat suurimmalla todennäköisyydellä parasta saatavilla olevaa tietoa päätöksenteon pohjaksi. Asiantuntijoiden kanssa voi myöskin aina käydä keskustelua, jos heidän linjauksensa tuntuvat omaan ajatteluun vääriltä – he kyllä selittävät näkemystensä taustat, kun heitä vain jaksaa kuunnella.
Poliittisen päättäjän tulisi siis olla tarpeeksi kärsivällinen kuunnellakseen kokeneiden kansallisten asiantuntijoiden perusteluja, ymmärtää kansainvälisten organisaatioiden päätöksenteon ongelmat, kuten asioiden politisoituminen ja lausuntojen kompromissit, eikä varsinkaan harjoittaa poliittista ohjausta kansallisten asiantuntijaorganisaatioiden suuntaan.
Lopuksi
Oli syy maskisuositusten taustalla mikä tahansa, tämän kaltaisen väestötason toimenpiteen tulisi olla aina tarkkaan ajoitettu ja lyhytaikainen, sillä pitkittyessään se menettää tehoaan ja aiheuttaa haittaa. Oireettomien ihmisten pakottaminen vuosikausien ajan toimenpiteisiin, joiden hyöty/haittasuhde ei ole tiedossa, on kohtuutonta.
Mikä on enää edes maskeilla saavutettavissa oleva riskin alenema? Etenkin tässä tilanteessa, jossa aikuisväestö on pääsääntöisesti sairastanut taudin ja/tai 2–3 kertaa rokotettu rokotteella, joka merkittävästi alentaa vakavan taudin riskiä.
Lasten kohdalla vakavan taudin riski on alun alkaenkin hyvin pieni ja riskiryhmään kuuluvat lapset ovat jo saaneet mahdollisuuden ottaa rokotteen. Koululaisten maskien käytön hyödyistä on vielä vähemmän näyttöä.
Perusteista ja näytön tasosta olisi syytä olla avoin ja rehellinen myöskin, jotta kansan keskuudessa ei syyllistytä ylilyönteihin ja muiden ihmisten epäasialliseen kohteluun. Ihmisillä itsellään ei useinkaan ole aikaa, mahdollisuutta tai osaamista perehtyä tieteellisen tiedon yksityiskohtiin.
Arkikäytössä ohjeistuksen tulisi myös olla looginen. On älyllistä epärehellisyyttä suositella maskeja työpaikalle, jossa kollegat käyvät keskenään syömässä ja pitävät taukoja keskenään ilman maskeja ja pian istuvat jälleen omilla paikoillaan maskien kanssa.
Kaikki muut Pohjoismaat ja moni muukin Euroopan maa ovat jo luopuneet maskien käytöstä, kuten muistakin rajoituksista – ja meidän on viimein tehtävä samoin.
Lähteitä ja lisätietoja
- https://www.cochrane.org/CD006207/ARI_do-physical-measures-such-hand-washing-or-wearing-masks-stop-or-slow-down-spread-respiratory-viruses
- https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/5/19-0994_article
- https://www.bmj.com/content/bmj/early/2006/12/31/bmj.39393.510347.BE.full.pdf
- https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/162266
- https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-6817
- https://www.who.int/publications/i/item/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak
- https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2021/10/commentary-what-can-masks-do-part-2-what-makes-good-mask-study-and-why-most
- https://www.washingtonpost.com/history/2020/04/02/everyone-wore-masks-during-1918-flu-pandemic-they-were-useless/
- https://vinayprasadmdmph.substack.com/p/mask-studies-reach-a-new-scientific
- https://johannakohvakka.substack.com/p/mita-jokaisen-on-hyva-tietaa-infektiotaudeista?s=r
- https://arxiv.org/abs/2112.01296
- https://www.science.org/doi/full/10.1126/science.abi9069#x-9894-4df2-9c6f-5646317941bd
- https://johannakohvakka.substack.com/p/mita-jokaisen-on-hyva-tietaa-infektiotaudeista?s=w
- https://www.youtube.com/watch?v=BLQuYuXtLyY&feature=emb_title
Jaksoin kahlata pitkän jutun läpi. Ihmettelen kyllä tämmöstä pikkudetaljiin tarttuvaa kirjoitusta! Suurempiakin ongelmia maastamme ja maailmastamme löytyy. Niihin Verde onkin yleisesti ottaen ansiokkaasti keskittynyt. Kyllä minä niin mieleni pahoitin, sano…