Mitä jokaisen päättäjän tulisi huomioida rajoituksista päätettäessä?

Kohta kaksi vuotta koronakeskustelua seuranneena olen havainnut seuraavia haasteita ja kompastuskiviä siinä, miten asiantuntijatieto välittyy päättäjille.

Lehdistön oltava tarkkana asiantuntijoiden kanssa

Asiantuntijuuden tasojen tunnistaminen on vaikeaa. Lehdistö haastattelee usein niitä henkilöitä, joita on tottunut haastattelemaan ja harmittavan usein etenkin heitä, joilta saa huomiota herättäviä otsikoita. Usein infektiotautien ammattilaiset tuskailevatkin kakofonisen tiedonvälityksen äärellä tilanteessa, jossa kuullaan henkilöä, jolla on jonkinlaista osaamista aiheesta, mutta jolla on kuitenkin jokin tärkeä infektiotautiopin perusperiaate hukassa. Siten syntyy virheellinen tulkinta siitä, mikä olisi paras tapa toimia.

Huomionarvoista on, että esimerkiksi kaikki sairaanhoitopiireille tai asiantuntijaorganisaatioille työskentelevät henkilöt tutkijoista puhumattakaan eivät automaattisesti ole infektiotautien asiantuntijoita vaan he ammentavat tietonsa muualta. Tällöin heidän toimenpidesuosituksilleen ei tulisi antaa liian suurta painoarvoa ilman tarkempaa tarkastelua. Oleellista olisi tarkistaa onko kyseisellä asiantuntijalla pätevyys infektiotautiopin, virologian tai infektioepidemiologian saralla sekä pyytää ns. second opinion useammasta luotettavasta lähteestä.

Oleellista on myöskin se, mitä kysytään ja keneltä. Esimerkiksi virologi ei yleensä ole lääkäri eikä ole siis käytännössä hoitanut infektiotautipotilaita, jolloin hänen näkemyksensä esimerkiksi infektiotautien käyttäytymisestä ja niiden hillitsemisestä eivät välttämättä vastaa infektiotautioppiin erikoistuneiden lääkäreiden näkemyksiä. On siis tärkeää tunnistaa, mistä osa-alueesta kenelläkin asiantuntijalla on paras asiantuntemus.

Päättäjät lukevat lehtiä siinä missä muutkin ja ovat niiden vaikutukselle alttiita. Koska omaa asiantuntijuutta alalta ei ole, päättäjä helposti olettaa, että toimittaja on etsinyt parhaat asiantuntijat ja siten luottaa lukemaansa. Tässä yhteydessä tulisi kuitenkin aina muistaa, että toimittajat eivät voikaan olla jokaisen alan asiantuntijoita, asiantuntijuuden tunnistaminen on kenelle tahansa vaikeaa.

Juttujen taustalla voi olla myös muut motiivit kuin pelkkä neutraali parhaan saatavilla olevan tiedon välittäminen. Juttuihin saatetaan poimia ääritapauksia klikkien toivossa, asiantuntijoiden sanomiset eivät syystä tai toisesta välity oikein tai sitten tehdä omia päätelmiä, jotka mahdollisesti tukevat aiempia omia näkemyksiä. Näistä syistä päättäjien tulisi aina ensisijaisesti pyrkiä kuulemaan asiantuntijoita henkilökohtaisesti eikä antaa mediasta kuulemansa tai lukemansa tiedon ohjata päätöksiä.

Asiantuntijat ovat usein varovaisia kannanotoissaan, silloin kun tilanteeseen liittyy tiettyä epävarmuutta, kuten varsinkin pandemian alussa oli. Tämä kuuluu tieteentekijöiden perusperiaatteisiin. Tämä tarkoittaakin sitä, että alan parhaimpien asiantuntijoiden varovaisillekin näkemyksille tulisi antaa enemmän painoarvoa kuin varmalta kuulostavalle henkilölle, joka vain osaa puhua oikein termein mutta jonka tieto ei perustu todelliseen asiantuntijuuteen ja käytännön kokemukseen. Todelliseen asiantuntijuuteen kuuluu olennaisena osana myös kyky muuttaa mielipidettään uuden tiedon valossa. Tiede kehittyy sitä mukaa, kun uutta tietoa ympäröivästä maailmasta ja tässä tapauksessa yhdestä viruksesta kertyy.

Yksittäinen asiantuntija voi aina olla väärässä. Tämän vuoksi olisi tärkeää, että päättäjät kuulisivat kyseisen alan asiantuntijoita laajasti. Sellaisista asioista, joista ei ole alan asiantuntijoiden keskuudessa yksimielisyyttä, nämä tulisi laittaa argumentoimaan keskenään ja perustelemaan näkemyksensä tutkittuun tietoon nojaten. Kokemuksesta tiedän, että periaate “paras argumentti (ja viitteet) voittakoon” yleensä toimii tai ainakin päästään konsensukseen siitä, mikä on erilaisten näkökantojen tausta. Kaikkia asiantuntijoita ei voi kuitenkaan laittaa samalle viivalle.

Jos asiantuntijoiden valinta tuottaa vaikeuksia, esimerkiksi infektiotautien kohdalla on hyvä aloittaa niistä asiantuntijoista, joiden tittelissä on sana “infektio”. Lisäksi myös virologeja on tärkeää ottaa mukaan keskusteluun. Kattava alan osaaminen varmistetaan, kun ryhmässä on infektiotautioppiin erikoistuneita lääkäreitä, virologeja ja infektioepidemiologeja. Esimerkiksi Research Gatesta voi tarkistaa asiantuntijoiden tekemät julkaisut ja sen liittyvätkö ne infektiotauteihin. Julkaisujen määrä, viittaukset tutkimuksiin ja käytännön työkokemus infektiotautien parissa antavat hyvää suuntaa sille kuinka paljon painoarvoa asiantuntijan näkemyksille voi antaa.

Muidenkin alojen näkökulmia on hyvä ottaa huomioon, mutta nämä näkemykset eivät voi ohittaa infektiotautiopin perusperiaatteita kun päätetään miten epidemiaa hoidetaan. Yksi esimerkki tästä on tukahduttaminen. Infektiotautien asiantuntijoiden keskuudessa ei koronaviruksen tukahduttamista ihmisen toimesta pidetä mahdollisena, vaikka monista muista se edelleenkin tuntuu loogiselta ja turvalliselta vaihtoehdolta. Sen sijaan muiden alojen asiantuntijoita tulee kuulla, kun pyritään minimoimaan epidemian vaikutukset yhteiskuntaan. Tällöin tarvitaan arvioita toimenpiteiden vaikutuksista ja niiden minimoimisesta esimerkiksi psykososiaalisen tuen ammattilaisilta.

Koronakeskustelu vaikuttaa päätöksentekoon

Päättäjät ovat ihmisiä, jotka itsekin pelkäävät. Koronakeskustelu on aivan uudella tasolla muistuttanut omasta ja läheisten kuolevaisuudesta, ja kuoleman edessä ihminen — etenkin sellainen, jolla ei ole lääketieteellistä koulutusta — ei pysty yhtä todennäköisesti rationaaliseen päätöksentekoon kuin normaalitilanteessa.

Kansalaisten ja median luoma paine vaikuttaa väistämättä poliitikkoihin. Päättäjät tarvitsevat mandaatin kansalta aina neljän vuoden välein, joten he joutuvat ottamaan huomioon julkisen mielipiteen ja kannatusmittaukset päätöksenteossa. Kansanterveyteen liittyvien päätösten kohdalla tämä voi olla erityisen ongelmallista, sillä niillä voi olla vakavia seurauksia sukupolvien ajan. Näitä päätöksiä ei tulisi siis koskaan tehdä yleisen mielipiteen perusteella. Vaihtoehtoina on panostaa tutkimus- ja asiantuntijatiedon kansantajuiseen välittämiseen suurelle yleisölle mutta myös valtasuhteiden muuttamiseen siten, että kansanterveyteen liittyvät poliittiset päätökset vaatisivat asiantuntijaorganisaatioiden hyväksynnän eikä poliittista ohjausta voisi näissä linjauksissa käyttää.

Myös asiantuntijat voivat kohdata hiljennysyrityksiä tai saada jopa tappouhkauksia, jos heidän viestinsä ei miellytä — mikä puolestaan voi vaikuttaa siihen, puhuvatko he julkisuudessa ja miten asiansa muotoilevat.

Asiantuntijan oman työnantajan motiivit voivat myös vaikuttaa siihen, mitä he julkisesti sanovat. Viranomaisorganisaatiot ovat epidemian aikana esimerkiksi ohjeistaneet asiantuntijoitaan välttämään julkista keskustelua. Eikä ole mitenkään mahdotonta, että esimerkiksi taloudelliset motiivit saavat ainakin jonkinlaista painoarvoa tai että rahoittaja käyttää ns. omistajaohjausta. Päättäjien olisikin tärkeää tunnistaa omaa erehtyvyytensä ja siksi antaa asiantuntijaorganisaatioille työrauha ja itsenäisyys. Kansanterveyteen liittyviä päätöksiä ei tule voida viime kädessä tehdä pelkällä poliittisella ohjauksella ohi asiantuntijoiden näkemyksen.

Tilanteet, joissa kansainvälisten organisaatioiden kuten ECDC:n ja WHO:n linjaukset tai suositukset eroavat kansallisten asiantuntijoiden näkemyksistä saattavat hämmentää päättäjiä ja houkutus ohittaa kansalliset asiantuntijat käyttämällä poliittista valtaa kasvaa. Tässä tulee kuitenkin tiedostaa se, että kansainvälisten organisaatioiden tekemät linjaukset ovat usein pitkällisten sisäisten vääntöjen ja kompromissien tulos, kun eri maiden edustajat pyrkivät vaikuttamaan lopputulokseen. Siksi kansallisten asiantuntijoiden näkemyksiä tulee aina ensisijaisesti kuunnella, kun päätetään Suomen asioista. Asiantuntijat kyllä osaavat perustella kantansa, miksi kyseistä linjausta ei kannata soveltaa Suomessa.

Kansainvälisten yksittäisten asiantuntijoiden näkemyksillä ei voi myöskään ohittaa kansallisten asiantuntijoiden näkemyksiä. Esimerkiksi maaliskuussa 2020 saksalaisen virologin Alexander Kekulén poikkeustoimiin, kuten koulujen sulkemiseen, kannustavat näkemykset saivat runsaasti näkyvyyttä suomalaisessa lehdistössä ilman kritiikkiä, vaikka pikaisella nettihaulla löytyi tämän kollegan pitävän Kekuléa liian itsevarmana itseään korostavana yksityisajattelijana. Nämä jutut osuivat aikaan, jolloin Suomessa oli juuri linjattu, että kuuntelemme asiantuntijoita eikä vielä ole oikea aika toimia. Sittemmin Kekulé on erotettu virastaan.

Varovaisuusperiaatetta ei tule väärinkäyttää. Tilanteessa, jossa tiedetään, että rajoitustoimet aiheuttavat varmaa yhteiskunnallista haittaa ja saavutettava hyöty pandemian kokonaistilanteen kannalta on vähintäänkin epävarmaa, varovaisuusperiaatteella toimia ei voi perustella. Joskus se, että ei tehdä mitään, on kansanterveydellisesti järkevintä. Tämä vaatii poliitikoilta kuitenkin poikkeuksellista kärsivällisyyttä, sillä toimimattomuus voi johtaa paineeseen kansan, opposition tai median suunnalta.

Järkevää keskustelua vaikeuttaa se, että asiantuntijoiden näkemyksiä saatetaan leimata ääriajatteluksi tai vähättelyksi, jos ne eivät kaikilta osin vastaa yleistä median tai sosiaalisen median luomaa mielikuvaa tai etenkin jos nämä teemat ovat samoja, joita poliittisina ääripäinä pidetyt tahot ovat nostaneet esiin kärkkäin, ehkä liioittelevinkin, sanankääntein. Tällöin tärkeintä olisi pysähtyä kuuntelemaan perusteluja asiantuntijoiden näkemysten taustalla ja vaikkapa käydä vuoropuhelua kunnes ymmärtää näkemysten pohjan. 

Esimerkiksi rajoitustoimien yhteiskunnalliset vaikutukset, maskien hyöty, koronapassin toimivuus tai lapsiin kohdistuvat toimenpiteet ovat tällaisia teemoja. Jos puolestaan edustat poliittisena ääripäänä pidettyä tahoa, tällöin olisi hyvä miettiä, voisiko yhteiskunnan etua edistää maltillisemmalla ja siltoja rakentavalla keskustelutyylillä. Asiallinen, perinpohjainen ja tutkitulle tiedolle myötämielinen keskustelu olisi tässä tilanteessa tärkeää.

Esimerkiksi emeritaprofessori Marjukka Mäkelän selvitys maskien hyödyistä leimattiin julkisessa keskustelussa virheelliseksi ja hän kohtasi jopa ilkivaltaa, vaikka selvitys edusti parasta olemassa olevaa tieteellistä tietoa maskien hyödyistä väestötasolla. Tämän jälkeen on tullut yksi laaja RCT-tason maskitutkimus, jonka raportoitiin osoittavan maskien hyödyt ja tutkimusta uutisoitiinkin laajasti mediassa siten, että nyt viimeistään maskikeskustelu on taputeltu.

Tutkimusdatan tarkempi analysointi kuitenkin osoitti, että päätelmät oli tehty liian huteralla pohjalla. Toisen Tanskassa tehdyn RCT-tason tutkimuksen tulos oli inkonklusiivinen. Joka tapauksessa tulisi pitää mielessä, että yksittäinen uusi tutkimustulos ei vielä tieteellisiä johtopäätöksiä mullistaisi vaan tällöin tulisi tehdä lisätutkimusta ennen kuin uusi johtopäätös voitaisiin vahvistaa.

Mitä ovat ne infektiotauteihin liittyvät perustavaa laatua olevat lääketieteelliset lainalaisuudet ja näkökulmat, jotka tulee huomioida koronatoimenpiteitä päätettäessä?

SARS-CoV-2:n kaltainen helposti leviävä hengitystieinfektio tulee kulkemaan läpi väestön tavalla tai toisella. Leviämistä voi ja kannattaa hidastaa (flatten the curve) sairaanhoidon kantokyvyn varmistamiseksi, mutta sitä ei voi ihmisen toimesta tukahduttaa. Tämä tiedetään aiemmista vastaavista pandemioista ja niiden tukahduttamisyrityksistä — edes saarivaltiot eivät ole siinä pitkällä tähtäimellä onnistuneet.

Oleellista eivät ole päivittäiset tartuntamäärät vaan se, kuinka moni sairastuu vakavasti. Pahimpina flunssa-aikoina saattaa 50 000 ihmistä sairastua päivittäin ja Suomessa sairastetaan vuosittain jopa 10–20 miljoonaa hengitystieinfektiota eikä tämä häiritse yhteiskunnan toimintakykyä. Kaikki saatavilla oleva tieto omikronista viittaa siihen, että virusmuunnos aiheuttaa pääasiassa lievää tautimuotoa eikä ole mitään syytä tehdä yhteiskuntaa vahingoittavia rajoitustoimenpiteitä “varmuuden vuoksi”.

Kun tartuntamäärät kasvavat ja suurin osa taudeista on lieviä, tartuntojen jäljittäminen, testaaminen ja karanteenit menettävät merkitystään, vievät turhaan resursseja ja haittaavat yhteiskunnan toimintakykyä. Lieväoireisen taudin voi hyvin sairastaa kotona – ylipäätään oireisena tulisi pysyä kotona olipa taudin aiheuttaja mikä tahansa – ja oireeton altistunut voi elää normaalisti. Tartunnan vahvistamista edellyttävästä koronapassista tulee luopua, jotta lieväoireista tautia sairastavat eivät kuluttaisi testausresursseja tai tarpeettomasti ottaisi mahdollista seuraavaa rokotusannosta.

Resursseja tulisi sen sijaan kohdentaa etenkin riskiryhmien tavoittamiseen heidän rokottamisekseen. Tehohoitoon joutuvien demografia ei ole muuttunut pandemian aikana, ja edelleenkin he ovat pääasiassa ikääntyneitä (mediaani 59v), ylipainoisia (85%) ja miehiä (lähes 70%).

Maahanmuuttajataustaisuuden ja syrjäytyneisyyden tiedetään myös lisäävän vakavan tautimuodon riskiä, ja näissä ryhmissä esimerkiksi epäluottamus viranomaisiin voi lisätä haluttomuutta ottaa rokotetta. Luottamuksen ilmapiirin luominen, vaikuttavien tiedotuskanavien löytäminen ja rokotusmahdollisuuksien tuominen näiden ihmisten lähelle on ensisijaisen tärkeää.

Pandemiaa tulee tarkastella kokonaisuutena ja pyrkiä minimoimaan vakavat tautitapaukset sekä kuolleisuus kansainvälisellä tasolla. Länsimaalaisen hyväkuntoisen väestön rokottaminen lukuisia kertoja tilanteessa, jossa alempien tulotasojen maissa vasta murto-osa riskiryhmistä on saanut rokotteen, on epäoikeudenmukaista.

Lääketieteen perusperiaate on, että rokotetta suositellaan silloin kun rokotteiden haittavaikutusten riski on pienempi kuin tautiriski. Esimerkiksi lasten vakavan taudin riski on hyvin pieni, joten siksi THL suosittaa vain riskiryhmään kuuluvien lasten rokottamista. Nyt kuitenkin rokotteen ottaminen on avattu myös terveille 5–11-vuotiaille lapsille, jos nämä niin tahtovat.

Akuutti- ja tehohoitokapasiteetin riittävyydestä tulee pitää ensisijaisesti huolta, jotta yhteiskunnallisiin rajoitustoimiin ei tarvitse turvautua. Pitkällä tähtäimellä rajoitustoimenpiteet tulevat kalliimmaksi kuin tehohoitokapasiteetin kasvattaminen. Esimerkiksi Tsekissä on yhtä aikaa ollut yli 2000 tehohoitopotilasta.

Erilaisia rajoitustoimia tautihuipun loiventamiseksi tulee kuitenkin tehdä, mikäli sairaanhoito uhkaa ylikuormittua ja vaarana on, että kaikkia vakavaan tautimuotoon sairastuneita ei saada hoidettua.

Mitä tulee harkita rajoituksia tehtäessä?

Tulee käyttää ensisijaisesti vain niitä rajoitustoimia, joista on tieteellistä näyttöä ja jotka nojaavat perusteltuihin asiantuntijasuosituksiin. Joskus toimenpide, joka tuntuu itsestä loogiselta, ei kuitenkaan todellisuudessa toimi. Olennaista on huomioida tieteellisen näytön taso. Tutkimusnäytön arvioinnissa pätevät samat lainalaisuudet kuin asiantuntijan pätevyyden määrittelyssä. Yksittäinen tutkimus, joka päätyy mullistavaan lopputulokseen, on todennäköisesti väärä.

Koronapassi on ongelmallinen paitsi perustuslain näkökulmasta, joka kieltää laittamasta ihmisiä eriarvoiseen asemaan myös lukuisista muista syistä. Koronapassi ei ole hyvä keino estää tartuntoja, sillä se ei vähennä kontakteja eivätkä rokotteet estä tartuntoja. Se voi luoda väärää turvallisuuden tunnetta ja esimerkiksi välimatkojen pitäminen unohtuu. Sen sijaan se lisää polarisaatiota ja eriarvoisuuden kokemusta yhteiskunnassa.

Vaikka koronapassi lisää jonkin verran rokotekattavuutta, sen painostava vaikutus voi vähentää luottamusta viranomaisiin ja päättäjiin sekä lisätä kriittisyyttä myös muita rokotteita kohtaan. Mikäli koronapassiin vaaditaan vahvistettu koronatartunta, tarkoittaa se testausresurssien käyttöä myös lieviin tautitapauksiin, joissa tauti voitaisiin hyvin sairastaa kotona. Lisäksi rokotteita tulee aina antaa kansanterveydellisin ja lääketieteellisin perustein, ei siksi, että koronapassijärjestelmä pysyy voimassa.

Rajoituksia ei tule tehdä “varmuuden vuoksi” tai varovaisuusperiaatteeseen nojaten enää tässä vaiheessa, kun meillä on jo kahden vuoden ajalta tietoa viruksen luonteesta.

Rajoitukset tulee perustella kansalaisille aina tutkittuun tietoon perustuen. Rajoitusten ollessa epärationaalisia ihmisten kärsivällisyys rajoituksia kohtaan heikkenee, mikä pahimmillaan lisää tyytymättömyyttä ja jopa heikentää luottamusta yhteiskuntaan.

Etenkin tilanteessa, jossa rajoitukset kohdistuvat vain tiettyihin aloihin, ne pitäisi pystyä perustelemaan poikkeuksellisen hyvin. Tällaiset rajoitukset heikentävät myös ihmisten taloudellista tilannetta eikä tämän vaikutusta saa vähätellä. Tilanne tuntuu pitkittyessään väistämättä epäoikeudenmukaiselta. Ensisijaisesti tällaisia toimia tulisi siis välttää viimeiseen asti.

Mikäli rajoitustoimet ovat välttämättömiä, ne tulee ajoittaa oikea-aikaisesti, jotta ne voidaan pitää voimassa mahdollisimman lyhyen aikaa. Rajoitustoimia ei kannata pitkittää liian kevyin perustein, sillä silloin vain pitkitetään poikkeustilannetta ja aiheutetaan samalla yhteiskunnallista haittaa, joilla on seurauksensa jopa sukupolvien yli. Tämä tiedetään esimerkiksi 90-luvun laman lapsia seuranneista tutkimuksista. Tärkeintä on siis tarkastella kansanterveyttä kokonaisuutena eikä yhtä taudinaiheuttajaa. Lääketieteessä yhtä sairautta tai kuolinsyytä ei koskaan arvotetakaan muita merkityksellisemmiksi vaan pääpaino on jäljellä olevien elinvuosien laadussa.

Etenkin kaikki lapsiin kohdistuvat toimenpiteet tuleekin minimoida ja mieluiten välttää kokonaan. Esimerkiksi koulujen sulkemista ei suositella edes hallitsemattoman epidemian tilanteessa, sillä herkässä kehitysvaiheessa olevien lasten kohdalla seuraukset voivat olla pitkäaikaiset ja peruuttamattomat.

Tulee muistaa, että rajoitustoimet ovat vain keino tasoittaa tautihuippua, tartuntojen määrät kasvavat joka tapauksessa taas kun rajoituksia ryhdytään höllentämään. Tämän vuoksi rajoituksista harvemmin on merkittävää hyötyä epidemian kokonaiskuvan kannalta.

Yhteiskunnan pitäminen toiminnassa mahdollisimman normaalina on pitkällä tähtäimellä koko kansakunnan etu.

Asiantuntijuus ja tutkittu tieto käytäntöön

Kaiken tämän perusteella olen vakuuttunut että tällä hetkellä epidemiaa ei hoideta lääketieteellisten perusperiaatteiden mukaisesti ja siten nyt voimassa ja suunnitteilla olevia rajoitustoimia tulisi tarkastella välittömästi uudelleen. Nyt oleellista olisi, että kaikkiin työryhmiin ja nyrkkeihin otettaisiin mukaan paljon enemmän konkreettista infektiotautien asiantuntijuutta ja heille annettaisiin enemmän painoarvoa kuin muille mielipiteille. Koska jokainen sairastaa infektiotauteja, meille helposti tulee tunne, että kyseessä on asia, joka on helppo hallita eikä omaa osaamista osata välttämättä kyseenalaistaa.

Nyt on kyse kuitenkin yhteiskunnan tulevaisuudesta, joten päätöksiä ei tule tehdä liian kevein perustein omaan asiantuntijuuteen ja päättelykykyyn luottaen. Meillä ei ole turhaan omaa opintosuuntaa virologeille, infektioepidemiologeille ja infektiotauteihin erikoistuville lääkäreille. Meillä on hallitus, joka sanoo kuuntelevansa asiantuntijoita – nyt enää tarvitaan asiantuntijuuden tasojen tunnistamista ja tutkitun tiedon käytäntöönpanoa.

Lisätietoa ja lähteitä täältä.

Johanna Kohvakka

Kirjoittaja on tietokirjailija